Восемь принципов пациент-ориентированного и семейно-ориентированного ухода в отделениях интенсивной терапии новорожденных

Несмотря на то, что современные достижения перинатальной медицины обеспечивают рост выживаемости преждевременно рожденных и младенцев с высоким риском, однако нарушения нервного развития у них встречаются все чаще. Были выделены некоторые факторы, которые могут вызвать нарушения нервного развития – это мужской пол, нарушение внутриутробного развития и социокультурные характеристики семьи. Значительные данные доказывают губительное влияние на развитие человеческого мозга преимущественно внешних факторов, например боли и стресса, а также выявляют стратегии для его предотвращения. Эти стратегии, такие как свободный доступ родителей или защита сна, могут быть расценены как «принципы ухода».

Недоношенность является проблемой общественного здоровья, поскольку охватывает около 8% живых новорожденных. Последние достижения перинатальной медицины привели к значительному повышению уровня выживаемости недоношенных младенцев. 93,6% он составляет у младенцев, рожденных между 27 и 31 неделями гестации, и 98,9% – между 32 и 34 неделями. Среди критически недоношенных младенцев, рожденных раньше 27 недель гестации, этот уровень достигает 70%. К сожалению, именно у недоношенных младенцев чаще всего встречаются нарушения нервного развития, включая когнитивные, речевые, визуально-перцептивные, сенсорные расстройства, дефициты внимания и обучаемости. Эти нарушения более характерны для критически недоношенных младенцев, но могут встречаться также у младенцев, рожденных на более поздних сроках гестации. Мужской пол, сепсис и нарушение внутриутробного развития - медицинские факторы риска для возникновения таких нарушений. В то же время перенос боли и/или пребывание в стрессовых условиях, а также социокультурные характеристики семьи также являются значимыми факторами нарушений.

"Неонатология окружения", "забота о мозге", "развивающий уход" - термины, описывающие неинвазивные стратегии, призванные предупредить пагубное действие сенсорных влияний на развитие новорожденного мозга. Восемь таких стратегий должны составлять «принципы ухода», которые необходимо безотлагательно и широко внедрять по этическим соображениям, а также ввиду веских доказательств, свидетельствующих об их положительном влиянии.

Принцип 1: свободный круглосуточный доступ родителей, несмотря на расписание смены персонала и обходов

Ключевым элементом философии семейно-ориентированного ухода является тезис о том, что именно семья является константой в жизни младенца, его источником силы и поддержки. Конвенция по правам ребенка утверждает, что ребенок имеет право «получать уход от его родителей и не быть отделенным от них несмотря на собственное несогласие». Пребывание родителей вместе с ребенком во время госпитализации способствует сокращению общей продолжительности пребывания в больнице и уменьшению риска развития средней и тяжелой степени бронхолегочной дисплазии. Некоторые исследования демонстрируют существование чувственного бондинга и периода формирования привязанности у детей, рожденных раньше срока, так же, как у младенцев, рожденных вовремя. Способность родителей подстроиться к ситуации преждевременного рождения и ранних отношений между родителями и младенцем являются критически важными аспектами, влияющими на компетенции новорожденного и его развитие в будущем. Физическая сепарация и психологическая уязвимость матери могут препятствовать этим процессам. Поскольку возникновение привязанности обеспечивается близостью родителей и ребенка, их свободный доступ к младенцу, безусловно, необходим.

Принцип 2: психологическая поддержка родителей

Родители госпитализированных новорожденных детей находятся под влиянием травматического опыта, способного вызвать острое стрессовое расстройство и/или посттравматический синдром. Такие расстройства могут оказать негативное влияние на будущее развитие младенца. Раннее вмешательство посредством обучения родительству и коррекции поведения, сфокусированные на улучшении саморегуляции, уменьшают симптомы психологической травмы у матерей, переживших преждевременные роды.

Принцип 3: управление болью

Госпитализированные новорожденные подвергаются многочисленным болезненным манипуляциям. Наблюдательные исследования выявили в среднем от 7 до 17 инвазивных процедур, вызывающих боль, на одного новорожденного в день, причем наибольшее их количество приходится на незрелых новорожденных, страдающих большей болью. Раннее столкновение с болью связывают с появлением специфических изменений в развитии мозга целой популяции. Предупреждение, измерение и лечение боли являются важнейшими функциями специалистов неонатальных отделений. Оценка боли должна производиться на основе многофакторных измерений с использованием утвержденных композитных шкал (например, PIPP, N-PASS, EDIN).

Лечение боли является критически важной задачей. Для этого могут использоваться как нефармакологические (непитательное сосание, грудное вскармливание, сахароза, пеленание/свободное пеленание), так и фармакологические методы (в частности, рутинная премедикация для всех неэкстренных эндотрахеальных интубаций у новорожденных). В зависимости от потребности могут быть использованы такие препараты, как фентанил, морфин, парацетамол или их комбинация.

Принцип 4: поддерживающее окружение

На протяжении критически важного периода развития мозга преждевременно рожденные младенцы с высоким риском воспринимают сенсорные стимулы, такие как чрезмерное освещение и слишком громкие звуки, совсем иначе, чем внутри утробы. Недоношенные младенцы могут реагировать даже на умеренные изменения звука и света, что может повредить психологическому и поведенческому благосостоянию, а также ухудшить качество и продолжительность сна, что, в свою очередь, может изменить развитие мозга. Для когнитивного и речевого развития младенцу необходимо слышать голос родителей, но общий уровень громкости звуков желательно поддерживать в пределах 50 дБ. Уровень освещенности в зоне расположения ребенка должен варьироваться в пределах 10-600 люкс, обязательно с доступом натурального дневного света и наличием суточной цикличности.

Принцип 5: постуральная поддержка

Позиционирование новорожденного внутри кувеза в большинстве случаев бывает обусловлено мерами по поддержанию дыхания. Неподходящее позиционирование недоношенных младенцев может привести к аномалиям мышечного тонуса. Кроме того, находясь в распростертом, вытянутом положении без поддерживающих элементов, такие младенцы испытывают больший стресс и волнение. Следовательно, целью постуральной поддержки является предупреждение скелетно-мышечных деформаций и улучшение общего поведенческого развития. Основными целями позиционирования недоношенных младенцев внутри кувеза является содействие формированию правильного изгиба тела, развитие подвижности рука-рот, симметричности тела и ориентации по срединной линии, выравнивание и оптимизация развития скелета, предупреждение деформаций черепа и кривошей, обеспечение максимального покоя. Соответствующее квалифицированное пеленание улучшает нервно-мышечное развитие и подвижность, уменьшает физиологическое страдание и поддерживает саморегуляцию у недоношенных младенцев. Фиксация рук или свободное пеленание, т.е. удержание рук и ног младенца в изогнутом положении близко к средней линии тела, эффективно для уменьшения симптомов боли при выполнении процедур. Использование укладки-гнездышка стимулирует движения вдоль и поперек срединной линии тела и предотвращает резкие движения и положение конечностей, в котором они быстро переохлаждаются. При этом необходимо соблюдать рекомендации по предупреждению внезапной детской смертности.

Принцип 6: контакт кожа к коже

Контакт кожа к коже между младенцем, рожденным преждевременно, и его родителями связывают с уменьшением риска смертности, тяжелой инфекции/сепсиса, гипотермии и гипогликемии, сокращением срока госпитализации, ускорением роста младенца, уменьшением болезненных ощущений во время медицинских процедур, формированием привязанности друг к другу. Родителям такой тесный контакт с младенцем дарит чувство покоя и улучшает организацию сна. Он может происходить как постоянно, так и периодически на всех звеньях неонатального ухода независимо от размера бюджета семьи, клиники или страны.

Принцип 7: грудное вскармливание и поддержание кормления грудью

Грудное вскармливание обеспечивает как краткосрочные, так и долгосрочные преимущества для здоровья недоношенных младенцев. Грудное или вскармливание через назогастральный зонд собственным молоком матери младенца уменьшает риск такого тяжелого заболевания, как энтероколит, имеет долгосрочное положительное влияние на неврологическое развитие. Несомненно, свежее молоко матери является первоочередным выбором для вскармливания новорожденных. В случае его недоступности рекомендуемым заменителем является витаминизированное донорское молоко. Соответственно, клиническая практика должна всесторонне защищать, популяризировать и поддерживать грудное вскармливание в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Основными мерами при этом является стимулирование раннего начала выделения грудного молока и грудного вскармливания с единственным критерием – стабильностью состояния младенца, совместное пребывание матери и ребенка, контакт кожа к коже и семейно ориентированный уход.

Принцип 8: защита сна

Сон является высшей физиологической функцией у млекопитающих и играет важную роль в развитии мозга. В отделениях интенсивной терапии новорожденных сон может быть нарушен из-за внешних факторов, таких как несоответственно настроенный уровень шума, интенсивность освещения или проведение медицинских процедур. Исследования сна здоровых младенцев, рожденных вовремя, доказывают связь между краткосрочным нарушением сна и развитием обструктивного апноэ и значительным повышением порога пробуждения. Животные опытные модели демонстрируют изменение шаблона дыхания, негативное влияние на поведение и функционирование мозга из-за нарушения сна в течение периода новорожденности. Это дает основания для тщательного наблюдения шаблонов сна младенцев и защиты их сна в условиях госпитализации.

Внедрение этих восьми принципов

Для успешного внедрения перечисленных принципов критически важны коррекция поведения медицинского персонала, родителей и организаций в сторону вовлеченности и лидерской позиции. Первыми шагами является оценка текущей ситуации и определение препятствующих и благоприятных факторов, а также тренировка персонала. Учитывая культурный контекст, цикличность и долгосрочность подходов, необходима определенная гибкость в процессе внедрения. Некоторые стратегии применяются в Европе и демонстрируют положительные результаты. Первая из них – пациентоцентрические и семейно-ориентированные программы ухода, направленного на развитие с момента рождения. Вторая – поддержка лактации и грудного вскармливания в условиях госпитализации и в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Третья - деятельность общественных организаций, объединяющих родителей наименьших пациентов, играющая важную роль во внедрении и развитии международных стандартов ухода, как демонстрирует, например, Европейский Фонд по уходу за Новорожденными через проект Сохранения Здоровья Новорожденных.

Заключение

Перечисленные восемь принципов основываются на весомой доказательной базе. В течение критически важного неонатального периода потребности младенцев и их родителей универсальны. Исходя из этого, усилия по внедрению этих стандартов на всех уровнях неонатального ухода во всем мире, безусловно, необходимы.